Permission Form - Tylenol & Ibuprofen

Estimado/a Padre/Madre de familia o Tutor,

El Distrito Escolar Metropolitano de Madison (MMSD) proporciona servicios de salud en la escuela a los/as estudiantes a través de enfermeras/os y sus asistentes. Estos servicios son provistos para garantizar la seguridad y el bienestar de su hijo/a durante el día escolar.

Las enfermeras en todas las escuelas secundarias y preparatorias y ciertas escuelas primarias pueden dar acetaminofén (Tylenol®) o ibuprofen (Advil® o Motrin IB®) a los/as estudiantes con dolor de cabeza, otras molestias, o dolores menstruales.

Su niño/a recibirá estos medicamentos sólamente con su autorización escrita, y dependerá de la disponibilidad de la/el enfermera/o en la escuela de su niño/a. Algunos días, o parte de algunos días, la/el enfermera/o puede estar ausente de la escuela de su niño/a; entonces, el medicamento no podrá ser administrada bajo esta guía.

La dosificación de tales medicamentos está especificada en la "Guía" aprobada por Greg DeMuri, M.D., médico consultor del distrito escolar. Se adjunta el horario (frecuencia) y dosis de administración.

1. PARA DOLOR DE CABEZA U OTRA MOLESTIA, los/as enfermeras pueden dar:
   Acetaminofén (Tylenol®) basado en una guía de peso de aproximadamente 15 mg/kg/dosis cada 4-6 horas como sea necesario con una dosis máxima individual de 1000 mg.
   O
   Ibuprofen (Advil® o Motrin IB®) basado en una guía de peso de 10 mg/kg/dosis cada 6 horas como sea necesario con una dosis máxima individual de 400 mg.
2. PARA DOLORES MENSTRUALES, los/as enfermeras pueden dar:
   Ibuprofen basado en una guía de peso de 10 mg/kg/dosis cada 6 horas como sea necesario con una dosis máxima individual de 600 mg.

Por lo general, para estudiantes que pesan menos de 88 libras, use 400 mg por dosis, y para los que pesan más de 88 libras, use 600 mg por dosis.

Si usted desea que su niño/a use este servicio, por favor, complete la forma que se adjunta debajo y regrésela a la/el enfermera/o en la escuela de su niño/a. Se requiere una forma de permiso cada año escolar.

Nombre del/a estudiante:___________________________________________________

Estudiante No.: ____________________ Grado: _______

Nosotros podemos tratar a su niño/a sólamente con su permiso escrito.

Debemos saber si su niño/a es alérgico/a a medicamentos, o tiene
antecedentes de reacción desfavorable a algún medicamento.  Por favor,

anótelo aquí: _____________________________________________________________

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___ Yo autorizo a la/el enfermera/o de la escuela para que administre acetaminofén (Tylenol®) o ibuprofen (Advil® o Motrin IB®) a mi hijo/a para aliviar dolor de cabeza, malestar general, o dolor menstrual.

Firma de el/la Padre/Madre, o del Tutor legal: ____________________________

Fecha: ___________ Escuela :________________________________

Health Information

For more information, contact:
Freddi Adelson, Health Services Coordinator
Madison Metropolitan School District
545 W. Dayton St.
Madison, WI 53703