Permission Form - Prescription

Estimado/a Padre/Madre de familia o Tutor,

El Distrito Escolar Metropolitano de Madison (MMSD) proporciona servicios de salud en la escuela a los/as estudiantes a través de enfermeras/os y sus asistentes. Estos servicios son provistos para garantizar la seguridad y el bienestar de su hijo/a durante el día escolar.

Nuestro personal incluye enfermeras/os pediatras con licencias del Consejo de Enfermería del Estado de Wisconsin que los autorizan como enfermeros/as de práctica avanzada con capacidades para recetar (APNPs) y quienes están calificados para diagnosticar enfermedades y recetar medicamentos si fuese necesario. Las/os APNPs en el Distrito Escolar de Madison pueden:

• Recomendar el tratamiento apropiado sin necesidad de receta médica para pediculosis (piojos), tiña corporal (infección de la piel por hongos que "avanza en círculos") o infecciones leves de la piel, y
• Recetar medicamentos para la conjuntivitis (ojo sonrosado), impétigo (infección de la piel), otitis externa (infección del oído externo), otitis media (infección del oído medio), escabiosis (sarna), e infección de estreptococos en la garganta.

Esto sólo es posible con su autorización por escrito, y está sujeto a la disponibilidad de un APNP en la escuela de su niño/a. Algunos días, o parte de algunos días, la/el APNP tal vez no esté disponible en la escuela de su niño/a. La receta de la/el APNP puede ser atendida en su farmacia regular. El pago por las medicinas depende de lo que estipule su seguro de salud. Cuando se escriba una receta, la escuela se lo comunicará por escrito a su proveedor de cuidado de la salud.

Si usted desea usar este servicio, por favor, complete la parte inferior de esta forma y regrésela a la/el enfermera/o de la escuela de su hijo/a. Copias de los protocolos se encuentran disponibles en la enfermería de la escuela de su hijo/a. Se requiere una forma de permiso nueva cada año escolar.

Nombre del/a estudiante:___________________________________________________

Estudiante No.: ____________________ Grado: _______

Seguro de Salud:___________________________________________________________

Proveedor de cuidado de la salud: _________________________________________

Debemos saber si su niño/a es alérgico/a a medicamentos, o tiene
antecedentes de reacción desfavorable a algún medicamento.  Por favor,

anótelo aquí: _____________________________________________________________

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Yo doy permiso para que la Enfermera de Práctica Avanzada con Capacidades para Recetar
(APNP) recomiende el tratamiento adecuado que no requiere receta médica y recete medicamentos
en los casos arriba mencionados.

Firma de el/la Padre/Madre, o del Tutor legal: ____________________________

Fecha: ___________ Escuela :________________________________

Health Information

For more information, contact:
Freddi Adelson, Health Services Coordinator
Madison Metropolitan School District
545 W. Dayton St.
Madison, WI 53703