Registro De Vacunas Del Estudiante
2008-2009

INSTRUCCIONES: COMPLETAR Y REMITIR A LA ESCUELA A 30 DÍAS DEL INGRESO. Conforme a estatutos estatales 252.04 y 120.12(16) se requiere que todo estudiante de escuela pública o privada presente comprobación escrita de vacunas a 30 días de haber ingresado a la escuela. Los requisitos específicos de cada edad/grado se listan en la sección correspondiente (Paso 3). Se permitirá recusación de los requisitos por motivos de salud, religión o convicción personal mediante firma y remisión del formulario de recusación (Paso 4). Este documento se utilizará únicamente como comprobación de conformidad legal. En caso de dudas o preguntas, favor de consultar a la escuela o departamento de salubridad correspondientes.

Paso 1 DATOS PERSONALES

Your (Parent/Guardian) E-mail:
This is required for verification.

Nombre del estudiante:
Fecha Nacimiento: Estudiante #:
Escuela: Grado:
Nombre del padre o guardián o custodio legal:
Dirección:
Número de Teléfono:

Paso 2 HISTORIA DE VACUNAS

Anote el MES, DÍA Y AÑO en que su hijo(a) recibió las siguientes vacunas. NO MARQUE (·) o (X) excepto para responder a la pregunta sobre la varicela. En caso de no tener disponible registro de vacunas para el estudiante, favor de comunicarse con el médico o departamento de salud para conseguirlo.

TIPO DE VACUNA*	1ª DOSIS Mes-Día-Año	2ª DOSIS Mes-Día-Año	3ª DOSIS Mes-Día-Año	4ª DOSIS Mes-Día-Año	5ª DOSIS Mes-Día-Año
DTP/DTaP/DT/Td (Difteria, Tétanos, Pertussis)
Tdap (Tétanos, Difteria, Tos Ferina A-celular)
Polio
Hepatitis B
MMR (Sarampión, paperas, rubéola/sarampión alemán)
Varicela Nota: Esta vacuna se necesita solamente si su hijo(a) no ha tenido la varicela. (Léase a continuación.)
Ha tenido su hijo(a) la varicela? Marque el cuadro que corresponde y anote el año si lo sabe. SI año (no necesita la vacuna) NO o no está seguro(a) (necesita vacuna)
La vacuna Hib se requiere solamente para aquellos/as niños/as que están en centros con licencia para cuidado diurno de niños/as. No provea el informe de fechas en que su hijo/a recibió la vacuna Hib en este formulario.

Paso 3 REQUISITOS

Refiérase los requisitos de acuerdo a la edad y al nivel del grado [PDF] , para este año escolar y determinar si su hijo/a cumple los requisitos.

Paso 4 REQUISITOS LEGALES

EL ESTUDIANTE CUMPLE CON TODOS LOS REQUISITOS
Firme (Paso 5) y devuelva este formulario a la escuela

EL ESTUDIANTE NO CUMPLE CON TODOS LOS REQUISITOS

Marcar el cuadro correspondiente, firmar (Paso 5) y remitir a la escuela. NOTÉSE QUE SE PODRÁ EXCLUIR DE LA ESCUELA A ESTUDIANTES CON INMUNIZACION INCOMPLETA EN CASOS DE BROTE DE LAS ENFERMEDADES PERTINENTES.

Aunque mi hijo(a) NO ha recibido todas las dosis de las vacunas, ha recibido LA PRIMERA DOSIS. Entiendo que la SEGUNDA DOSIS deberá recibirse este año antes de los 90 días de ingresar a la escuela y la TERCERA Y CUARTA DOSIS (si fueran requeridas) deberán recibirse a 30 días de comenzar el siguiente año escolar. También entiendo que es mi responsabilidad notificar por escrito a la escuela cada vez que mi hijo(a) reciba una dosis de las vacunas requeridas.

NOTA: Incumplimiento con el programa o falta de notificación a la escuela puede resultar en acción legal o multa de hasta $25 por día de incumplimiento.

ANULACIÓN DEL REQUISITO DE VACUNACIÓN (Favor de anotar en el Paso 2 las vacunas ya recibidas)

Por razones de salud este estudiante no puede recibir las siguientes vacunas

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FIRMA - Médico                                     Fecha

Por razones religiosas este estudiante no puede ser vacunado(a)

Por razones de creencias personales este estudiantes no puede ser vacunado(a)

Paso 5 FIRMA

La información aquí contenida es verídica y precisa según mi entendimiento.

Health Information

For more information, contact:
Freddi Adelson, Health Services Coordinator
Madison Metropolitan School District
545 W. Dayton St.
Madison, WI 53703